Contoh Surat Keterangan Asal-Usul




Cara membuat surat keterangan asal-usul. Surat keterangan asal-usul digunakan untuk beberapa kepentingan, salah satunya adalah untuk melengkapi surat keterangan untuk nikah. Isinya memberikan penjelasan asal muasal seseorang/warga beserta data keluarga yang bersangkutan. 


Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-          Pasal 7 ayat (2) huruf b -

Model : N2

KANTOR DESA / KELURAHAN :  KARANGASAM
KECAMATAN :  WILANGUN
KABUPATEN / KOTA :  SURABAYA

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

 Nomor : 475/413.324.5/2014


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.        1.  Nama lengkap dan alias : ISBAH MUNIR
2.  Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 12 Agustus 1987
3.  Warga Negara : Indonesia
4.  Agama : Islam
5.  Pekerjaan : Wiraswasta
6.  Tempat tinggal : Karangasam Wilangun Surabaya
Adalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II.     1.  Nama lengkap dan alias : HENDRI MUNIR
2.  Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, Mei 1960
3.  Warga Negara : Indonesia
4.  Agama : Islam
5.  Pekerjaan : Wiraswasta
6.  Tempat tinggal : Karangasam Wilangun Surabaya
Dengan wanita :
1.  Nama lengkap dan alias : NUR LILA
2.  Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 20 Juni 1962 
3.  Warga Negara : Indonesia
4.  Jenis kelamin : Wanita
5.  Agama : Islam
6.  Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7.  Tempat tinggal : Karangasam Wilangun Surabaya
           
Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya :                                                                                                                                                                                                                               

Karangasam, September 2014
 Kepala Desa / Lurah Karangasam
                                                                                            



               *)Nama Lengkap                                                             M. ABIDIN, S.E*)

loading...

0 Response to "Contoh Surat Keterangan Asal-Usul"

Poskan Komentar

Silakan tinggalkan Komentar yang relevan. Masukkan link pada kolom URL. Baca Comment Policy agar komentar Anda diterbitkan.